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Introduction C’est Assurance-santé de l’Ontario qui décide si vous avez le droit d’être assuré et si les services de santé dont vous demandez le règlement sont couverts. Assurance-santé vous enverra une lettre pour vous donner les raisons de sa décision.
Vous devez d’abord examiner les raisons sur lesquelles Assurance-santé de l’Ontario fonde sa décision, y compris les articles pertinents de la Loi sur l’assurance-santé. Si vous pensez que la décision est inadmissible, vous pouvez vous adresser à la Commission d’appel et de révision des services de santé.
La Commission d’appel et de révision des services de santé (la Commission) est un organisme d’arbitrage indépendant. Elle ne fait pas partie d’Assurance-santé de l’Ontario ni d’aucun aspect du ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Le lieutenant gouverneur en conseil, sur la recommandation du ministre de la Santé et des Soins de longue durée, nomme les membres de la Commission qui comprennent des fournisseurs de soins de santé, des avocats, des travailleurs sociaux, des gens d’affaires et autres. Les membres de la Commission sont nommés pour servir à temps partiel.
La Commission peut modifier la décision d’Assurance-santé de l’Ontario si elle estime qu’il y a eu erreur d’interprétation de la Loi sur l’assurance-santé en ce qui vous concerne. La Commission ne peut pas ignorer la Loi ni la modifier, et elle ne peut pas tenir compte des motifs de compassion ni de tout autre motif qui n’est pas inclus dans la Loi.
Si vous décidez de faire appel, vous devrez envoyer une lettre à Assurance-santé et une lettre à la Commission d’appel et de révision des services de santé, pour les informer de votre intention. Vous devrez le faire dans les 15 jours qui suivent la réception de la décision d’Assurance-santé de l’Ontario. Vous devrez expliquer dans votre lettre pourquoi vous estimez que cette décision est inadmissible, et joindre une copie de la décision à votre lettre.
Adresse de la Commission :
Adresse d’Assurance-santé de l’Ontario :
Si vous voulez faire appel d’une décision d’Assurance-santé de l’Ontario, mais qu’il vous faut davantage de temps, vous devrez écrire à la Commission pour demander un prolongement de 15 jours du délai prévu pour les demandes de réexamen. Vous devrez expliquer à la Commission pourquoi vous demandez que le délai soit prolongé.
La Commission vous écrira pour accuser réception de votre demande de réexamen. Sa lettre sera accompagnée d’une formule que vous devrez remplir et lui retourner. Dans cette formule, vous serez désigné comme « l’appelant » et Assurance-santé de l’Ontario comme « le répondant ». La formule indiquera quels autres renseignements vous-même et Assurance-santé de l’Ontario devront communiquer à la Commission pour qu’elle puisse entendre votre appel. Outre la formule, vous devrez aussi envoyer à la Commission les renseignements suivants : une copie de tous les documents, dossiers médicaux et toute autre information dont vous voulez qu’elle tienne compte pour rendre sa décision. La Commission ne donnera pas suite à votre appel tant qu’elle n’aura pas reçu tous les renseignements demandés. Veillez à n’envoyer que la copie des documents à la Commission. N’envoyez pas de documents originaux. Gardez une copie de tous les renseignements que vous envoyez. Vous ne devez pas oublier que, pour entendre votre appel, la Commission ne disposera que des documents, dossiers médicaux et renseignements que vous lui envoyez. Elle N’A PAS accès à vos dossiers médicaux ni aux dossiers d’Assurance-santé vous concernant.
Vous n’avez pas besoin d’un avocat pour faire appel d’une décision d’Assurance-santé de l’Ontario. Cependant, si vous préférez que quelqu’un parle en votre nom, vous devrez envoyer à la Commission une déclaration écrite indiquant que vous autorisez une autre personne, comme un membre de votre famille, un ami, un avocat, etc. à vous représenter à l’audience. Votre autorisation écrite devra indiquer le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de cette personne. Veuillez noter que, si vous décidez de demander à quelqu’un d’autre de vous représenter, la Commission enverra toute la correspondance concernant votre appel à cette personne et ce sera à elle de vous tenir au courant.
La Commission tient trois types d’audiences : orales, électroniques et écrites. S’il s’agit d’une audience orale, vous-même et la personne représentant Assurance-santé comparaîtront en personne devant la Commission. S’il s’agit d’une audience électronique, la Commission tiendra l’audience par téléphone. Toutes les parties, ou certaines d’entre elles, participeront à toute l’audience par téléphone. S’il s’agit d’une audience écrite, la Commission n’examinera que les documents écrits que vous-même et Assurance-santé lui soumettront. Dans la formule que la Commission vous enverra, elle vous demandera si vous avez une préférence pour un certain type d’audience. Votre préférence est un facteur important, mais c’est la Commission qui décide quel type d’audience elle tiendra pour entendre votre appel.
Il est très important pour vous d’envoyer les demandes et les formules dûment remplies à la Commission dans les délais requis. La Commission ne pourra pas traiter votre demande de réexamen tant qu’elle n’aura pas reçu toute la documentation demandée. Si elle ne reçoit pas les documents dans les délais fixés, elle pourra penser que vous avez choisi de ne pas donner suite à votre appel, et décider de ne pas tenir audience.
Une fois qu’elle aura reçu les renseignements que vous lui soumettrez, la Commission en communiquera une copie à Assurance-santé. Les audiences de la Commission sont publiques, ce qui veut dire que le public peut avoir accès aux données que vous-même et Assurance-santé de l’Ontario présenteront à la Commission dans le cadre de l’appel. Si vous avez des raisons de vouloir que les données vous concernant restent confidentielles, vous pouvez écrire à la Commission pour le lui demander. Après vous avoir entendu, la Commission décidera si le public peut ou non avoir accès à ces renseignements.
À l’audience, il y aura au moins trois membres de la Commission, vous-même et vos témoins, le cas échéant, un sténographe judiciaire qui enregistrera l’instance, et un représentant d’Assurance-santé de l’Ontario. D’autres membres du personnel d’Assurance-santé peuvent aussi venir pour présenter des renseignements ou pour assister à l’audience. Le public est autorisé à assister aux audiences de la Commission. Si vous estimez qu’il y a des éléments de votre cause que vous ne voulez pas rendre publics, vous pouvez demander à la Commission d’entendre votre appel en privé. Ce sera à elle de décider si le public peut assister à l’audience.
Assurance-santé de l’Ontario est tenue de vous envoyer, avant l’audience, une copie de tous les renseignements qu’elle aura soumis à la Commission au sujet de la décision qui fait l’objet de la demande de réexamen.
Une fois que la Commission aura jugé qu’elle dispose de toutes les données nécessaires, elle fixera une date d’audience. Elle vous écrira ainsi qu’à Assurance-santé de l’Ontario, pour vous informer de la date, de l’heure et du lieu de l’audience. Elle vous fera également savoir quel type d’audience (orale, électronique ou écrite) elle tiendra. Il faut environ trois mois entre le moment où vous écrivez à la Commission pour faire une demande de réexamen et le moment où la Commission fixe la date de l’audience. Veuillez noter que, si vous ne pouvez pas venir le jour fixé par la Commission pour l’audience, vous devrez immédiatement téléphoner au registrateur adjoint au (416) 327-8512.
Assister aux procédures publiques Les procédures devant la Commission d'appel sont ouvertes au public, sauf ordonnance contraire de la Commission d'appel donnée dans un cas en particulier à la suite d'une demande présentée en vertu de la règle 14 des Règles de pratiques et de procédure (les « Règles ») de la Commission d'appel. Les représentants des médias qui désirent assister aux audiences publiques ou observer les procédures sont les bienvenus. Interdiction d'enregistrer les procédures publiques Quoique les observateurs qui souhaitent assister aux procédures publiques et prendre des notes soient les bienvenus, la Commission d'appel ne permet pas l'enregistrement photographique, sonore ou vidéo de ses procédures, sauf par des sténographes judiciaires qui préparent la transcription officielle des procédures. Entrevues avec la Commission d'appel Toute demande d'entrevue ou d'autres renseignements relatifs à la Commission d'appel ou à une procédure sera adressée au registraire de la Commission d'appel et de révision des services de santé.
VOUS ÊTES CONVOQUÉ À UNE AUDIENCE
Qu’est-ce que je peux faire pour me préparer à l’audience? Examinez avec soin toutes les preuves et toutes les informations fournies par Assurance-santé pour bien comprendre les raisons de sa décision afin de mieux défendre votre position. Examinez la Loi sur l’assurance-santé et ses règlements (que vous pouvez vous procurer en appelant Publications Ontario, au 1 800 668-9938). Cela vous renseignera sur les motifs à l’appui de la décision d’Assurance-santé et sur ce dont la Commission tiendra compte lors de l’audience. Faites en sorte que les témoins qui appuient votre cause soient présents à l’audience. Lors de l’audience, la Commission utilisera l’expression « les parties » pour vous désigner, vous (l'appelant) et Assurance-santé (le répondant).
La plupart des audiences durent environ une heure et demie. S’il s’agit d’une audience orale, vous devriez arriver, vous et vos témoins, au moins 15 minutes avant l’heure fixée.
Pour rendre sa décision, la Commission applique la Loi sur l’assurance-santé et ses règlements. Elle examine les documents écrits que vous et Assurance-santé lui ont soumis, et les arguments que vous et Assurance-santé défendent à l’audience. VEUILLEZ NOTER que la Commission DOIT appliquer les dispositions de la Loi sur l’assurance-santé et ses règlements. Quand elle rend une décision, elle N’A PAS le pouvoir de modifier la loi ou d’y substituer d’autres considérations. Lors de l’audience, la Commission vous entendra, vous et une personne qui représente Assurance-santé. Vous devrez dire à la Commission pourquoi vous estimez que la décision d’Assurance-santé est inadmissible en vous fondant sur la Loi sur l’assurance-santé et ses règlements. Les audiences orales ou électroniques se déroulent généralement de la façon suivante : 1re étape La Commission vous demandera de présenter vos preuves. Cela signifie que vous aurez la possibilité de résumer les faits devant la Commission, de discuter de tout document que vous lui avez envoyé, de faire une déposition personnelle et de demander à vos témoins de déposer. Vous expliquerez également pourquoi vous estimez que la décision dont vous faites appel est inadmissible sur la base de la Loi sur l’assurance-santé et de ses règlements. Lorsque vous aurez fini de présenter votre cause, la Commission demandera à la personne qui représente Assurance-Santé si elle a des questions à vous poser. 2e étap La Commission demandera à la personne qui représente Assurance-santé de déposer en son nom et d’expliquer pourquoi elle estime que sa décision est correcte aux termes de la Loi sur l’assurance-santé et de ses règlements. Lorsque cette personne aura fini de présenter sa cause, vous pourrez lui poser des questions. 3e étape Une fois terminée la présentation d’Assurance-santé, vous aurez la possibilité de clarifier certains points et de conclure. Après vous avoir entendus, vous et Assurance-santé, la Commission vous remerciera et mettra fin à l’audition de l’appel. Ensuite, la Commission se réunira en privé pour discuter des renseignements présentés par les deux parties et elle rendra sa décision. La Commission vous informera par écrit de sa décision ainsi que des raisons sur lesquelles elle se fonde.
Si vous avez des questions ou aimeriez obtenir un complément d’information sur la Commission et le processus d’appel, ou copie de la brochure Renseignements sur les appels des décisions d’Assurance-santé de l’Ontario - Comment faire appel ou des Règles de pratique et de procédure de la Commission, communiquez avec le registrateur adjoint de la Commission, par téléphone au 416 327-8512, ou par courriel à : hsarb@moh.gov.on.ca. Pour obtenir une copie de la Loi sur l’assurance-santé et des règlements y afférents, appelez Publications Ontario au 1 800 668-9938 ou consultez la rubrique Légal.
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